醫(yī)療服務(wù)開放不足，難以滿足日益增加的對醫(yī)療服務(wù)的強勁需求。這是醫(yī)療問題的根本矛盾所在。不幸的是，在供求失調(diào)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品還實行價格管制。價管歪曲行為，結(jié)果進一步削弱了醫(yī)療資源的動員。

問題是這樣的，需求旺盛而供給不足，醫(yī)療服務(wù)行當?shù)恼w收益當然可觀。但是，參與醫(yī)療供給的要素很多，醫(yī)生、護士、管理人員、機構(gòu)的牌子和名聲、設(shè)備器械、場地、藥物和用品等等，缺了哪樣也不行。麻煩來了：各要素怎樣分享所在必得的行業(yè)高收益？理論上，可用行政之手分配，可由市場價格機制決定，也可以行非驢非馬的混合之道。不過有一個規(guī)律不可違背，只要價格不能準確靈敏反映要素的相對稀缺程度，種種行為的歪曲就會接踵而至，“亂象四起”就難以避免了。

這正是當下我國醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)的情況寫照。遠的不提，近兩年為了降低醫(yī)藥費用，“軍令十二道，道道有藥名”，把國家發(fā)改委忙成了什么樣？勞而有功也罷，可多少批次的降價行動，實際效果卻少有人恭維。無非“藥價虛高”變成了“藥價虛低”——許多降價藥品無人生產(chǎn)，市場上再也買不到——要患者更歡迎哪一樣？

細心一點觀察，“怪象”早已形成了。我手頭有一份北大副校長、醫(yī)學部領(lǐng)導楊柯教授的講演提綱，其中有關(guān)醫(yī)療價格變化的例證，很說明問題?？吹贸龅内厔菔沁@樣的：凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費與15－20年前相比，扣除了物價指數(shù)之后，并沒有變貴；高收費項目當然也有，不過無一例外，全部是新醫(yī)療技術(shù)。

以胃癌診斷為例。“上消化道造影”目前收費380元，20年前收80元；“常規(guī)活檢病理診斷”收費100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消費物價指數(shù)變動（略低于三倍）上下的水平。新的胃癌診斷和治療技術(shù)，則是另外一個故事了：核磁共振，1500元；PET，8000－10000元；腹腔鏡，10000元；內(nèi)鏡下支架置入，5000元；內(nèi)鏡下光動力治療，10000元。

畸高畸低的比價之下，醫(yī)院和醫(yī)生不可能不感到“推陳出新”的強大推力。這與藥廠熱衷于層出不窮的“新藥”行為一樣，屬于同一套邏輯。上周本系列評論說，我國醫(yī)療服務(wù)開放不足，指的是機構(gòu)和個人的合法行醫(yī)門檻過高，沒有充分利用內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)資源。現(xiàn)在要作一點補充，在引進最新最貴的新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器方面，醫(yī)療開放程度實在是很高的。

不奇怪嗎？老技術(shù)和老藥品超低價、新技術(shù)和新藥品超高價，居然同時并存于醫(yī)療的價格管制體系之中。莫非如斯蒂格勒當年所說，價格管制部門因為不具備信息優(yōu)勢，反倒成了被管制對象的“俘虜”？可能。但為什么不干脆多俘虜幾個，把老技術(shù)和老藥品的價格也一并抬上去，醫(yī)療機構(gòu)的收益豈不是更大？

答案要到現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格管制體制里去尋找。反復翻看1996年以來的有關(guān)政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個要點：（1）價格管制靠“成本加合理收益”的準則來定價，但成本調(diào)查費時費力，等到算出來，又常常時過境遷；（2）價格管制不但要管比價的確定，而且對物價總水平的穩(wěn)定負有責任。把這兩點配合起來，怪現(xiàn)象就再也不怪了。

先看第一點。醫(yī)療服務(wù)的項目之多，實在超乎想象。2001年國家頒布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行）》，把原先各地3萬種醫(yī)療項目（3萬種?。?，規(guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分攤、歸類、加總、平均、定價，怎么衡量也是一個超級龐大的工程。

就是說，價管機關(guān)掌握行醫(yī)成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要說“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮；也不需要說利害所在，人為的信息隱瞞是題中應(yīng)有之義；甚至不需要說作為一個各地差異很大的大國，得到“平均成本”的麻煩無數(shù)。就算上述問題全部零成本解決，價管調(diào)查的那個“成本”概念，也是錯的。真實世界里約束人行為的成本永遠是“機會成本”，即在一個可選的機會集合里當事人所愿意放棄的最高收益。中國有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生200萬，每個人面臨自己的機會集合，每個人判斷機會的準則不同、“心勁”不同、行動能力不同、邊際變化也不同。由一個集中的政府機關(guān)來收集全部相關(guān)信息，并據(jù)此核定“醫(yī)生成本”，能準確、及時、無誤嗎？

反正我知道，有的醫(yī)院接到包含所在地區(qū)指導價目的《規(guī)范》時，已是2005年了。行內(nèi)人評說，“十年調(diào)了一次價”。此前的收費標準，還是1996年的版本——這是中國經(jīng)濟發(fā)生多大變化的十年！翻開這個價格本本，醫(yī)護人員勞務(wù)技術(shù)報酬偏低的老問題似乎依舊?？窗?，“門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透等，各取1次掛號費”，而“掛號費”的標準，“省市醫(yī)院1元，縣醫(yī)院8毛”。這比幾年前“打針比（自行車）打氣還便宜”，到底改善了多少？

再看，“急診診查費”，注明“指醫(yī)護人員提供的24小時急救、急診的診療服務(wù)”。指導價是多少呢？省級10元，市級8元，縣級5元。實在于心不甘，翻來查去，終于看到“知名專家診查費”貴了一點：省級30元，市級25元，縣級20元。最貴的醫(yī)師勞務(wù)報酬是“遠程會診”，單價每小時200元，不如同級律師、會計師和高校老師的時費。何況那是機構(gòu)對機構(gòu)之價，醫(yī)生能得到多少，還有待調(diào)查。

最令人吃驚的是護理指導價：II級護理，每天5元；I級護理，每天8元；特殊疾病護理，包括艾滋病等特殊傳染病的護理，才達到每天30元。最后舉一項“吸痰護理”，注明“含叩背、吸痰；不含霧化吸入；一次性吸痰管除外”，指導價一律每次2元！朋友，這個工錢，多少人愿意做？沒人做，醫(yī)院還不得從高價項目里找錢來補貼加價？

誰也不知道下一次的“收費規(guī)范”將在什么時候下達。期間，無論物價和其他經(jīng)濟參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費。醫(yī)院要生存，非從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，非從加快醫(yī)療新技術(shù)的引進、更新和升級換代中找出路?？梢?，廣遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過度醫(yī)療”，有其財務(wù)上求生存的現(xiàn)實需要。

問題來了，在同一個價格管制體制之下，為什么畸高畸低、厚此薄彼？既然允許公立醫(yī)院創(chuàng)收——轉(zhuǎn)型的“招待所”是也——為什么又非要逼醫(yī)院經(jīng)銷藥品或儀器升級來增收呢？直截了當放開醫(yī)療服務(wù)價格，讓人家可以“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，不好很多嗎？

這就涉及價格管制體制的第二個要點。原來，醫(yī)護人員的“勞務(wù)成本”是連續(xù)性的信息——去年、前年、甚至10年前醫(yī)護人員的勞務(wù)成本，都有案可查；提價多少，顯示多少。但藥品、器械、儀器設(shè)備，特別是新藥、新檢查儀器之類，過去從來沒有，價格再貴也不影響指數(shù)的變化。眾所周知，我國價格管制價的任務(wù)不但定比價，還包括控制物價總水平。遇到有物價上漲壓力的時候，價格猶如高壓電，管制當局是不敢批準提價項目的。

上述兩大特點的交匯，使醫(yī)療服務(wù)的人力資源的定價被壓低，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備的定價，又輕而易舉地升高了?；呋偷尼t(yī)療醫(yī)藥定價體系，就是這樣“煉”成的。它勢必系統(tǒng)性地歪曲醫(yī)療服務(wù)的行為。我們下周再談吧。